FAQ: medisch dossier & privacy

Het voorjaar staat weer voor de deur! Vaak leidt dat tot een grote voorjaarsschoonmaak, maar het is ook een mooi moment voor een kleine ‘opfriscursus’. In deze blog focussen we daarom op een aantal veelgestelde vragen over het medisch dossier. Wat is bijvoorbeeld een medisch dossier? En waarom heb je die? Wat staat erin en mag je die gegevens inzien? Kan een zorgverlener deze gegevens delen? En hoe lang mag zo’n dossier eigenlijk bewaard blijven? Deze blog geeft antwoord op deze vragen.

Wat is een medisch dossier?

Op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is het bijhouden van een medisch dossier verplicht voor zorgverleners¹. Een zorgverlener is bijvoorbeeld een tandarts, fysiotherapeut, huisarts of specialist in het ziekenhuis. 

De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) beschrijft een dossier als dat wat de zorgaanbieder schriftelijk of elektronisch aan gegevens over de cliënt heeft vastgelegd, met inbegrip van het zorgplan, röntgenfoto’s, uitslagen van laboratoriumtests of brieven van andere hulpverleners². Niet alle gegevens vormen echter ook daadwerkelijk een medisch dossier. Later in dit blog vertellen we welke gegevens onder andere niet onder het medisch dossier vallen. Sommige informatie is uitgesloten en er is zelfs informatie die wettelijk gezien niet in het medisch dossier mag staan.

Waarom heb ik een medisch dossier?

Het doel van het medisch dossier is om goede zorg bieden aan jou als cliënt of patiënt. Een zorgverlener kan zo jouw medische achtergrond, gezondheid en situatie achterhalen en de zorg hierop laten aansluiten. Het medisch dossier kan ook dienen als verantwoording voor bepaalde keuzes die een zorgverlener maakt. 

Wat staat er in het medisch dossier? 

Het medisch dossier is de plek waar een arts gegevens over de gezondheid van een cliënt registreert. Dit kan ook gaan over uitgevoerde verrichtingen of andere gegevens die noodzakelijk zijn voor goede hulpverlening aan de cliënt³. Welke gegevens de arts in het medisch dossier moet opnemen is afhankelijk van de situatie en de zorgrelatie tussen de arts en de cliënt. Dossiers van een behandelend of beoordelend arts zullen daarom van elkaar verschillen. Als je onder behandeling van meerdere zorgverleners valt, houden zij allemaal apart een medisch dossier bij.

In het medisch dossier staan in ieder geval gegevens zoals⁴:

• Bevindingen bij lichamelijk en psychiatrisch onderzoek
• Diagnose
• Ingestelde behandeling
• Voortgang van de behandeling
• Anesthesie- en operatieverslag
• Uitslagen van laboratoriumtests
• Verwijs- en ontslagbrieven
• Medische scans (röntgenfoto’s, CT-scans)
• Verpleegkundige rapportages

• Brieven en bevindingen van vroegere hulpverleners of geraadpleegde deskundigen
• Gegevens over (kinder-)mishandeling en/of huiselijk geweld

• Gegevens over incidenten
• Informatie die je als cliënt geeft, zoals verklaringen over inzage in het dossier na overlijden

Een aantal gegevens horen niet thuis in het medisch dossier⁵. Onder andere financiële gegevens (declaraties, etc.), gegevens over eventuele klachten of schadeclaims richting de zorgverlener of persoonlijke werkaantekeningen van de zorgverlener. Dit zijn tijdelijke aantekeningen die de zorgverlener voor zichzelf maakt en gaan bijvoorbeeld over indrukken, vermoedens of vragen. Deze gegevens mag de zorgverlener niet delen met derden.

In welke gevallen mogen gegevens gedeeld worden?

Als cliënt kun je bij een onbekende arts, apotheker of huisartsenpost terechtkomen. Dit gebeurt vaak in spoedsituaties, bijvoorbeeld na een ongeval of onverwachte ziekte. De manier waarop de zorginfrastructuur is ingedeeld, maakt het mogelijk voor een arts om medische gegevens op te vragen en in te zien. Medische gegevens mogen gedeeld worden als dit bijdraagt aan:

1. Het verlenen van passende zorg
2. Inzicht in de eigen gezondheid
3. Medisch onderzoek
4. Kwaliteit van zorg
5. Continuïteit van zorg (meerdere artsen zijn betrokken bij de zorg)
6. Kwaliteit van leven

Soms is het voor de behandeling noodzakelijk dat zorgverleners onderling gegevens uitwisselen. Afhankelijk van de soort zorg (planbare of niet-planbare) geeft de cliënt toestemming hiervoor. 

Planbare zorg

Zorg waarvan je vooraf weet dat je die krijgt, valt onder planbare zorg. Hiervoor geeft een cliënt geen toestemming. Bijvoorbeeld bij een doorverwijzing van de huisarts naar een specialist. De huisarts deelt dan de gegevens met die bewuste specialist, tenzij je aangeeft dat je (bepaalde) gegevens niet wilt delen.

Niet-planbare zorg

Voor de meeste niet-planbare zorg moet de cliënt expliciet toestemming geven om medische gegevens te delen. Het geven van expliciete toestemming geldt specifiek voor de elektronische toegang tot het Elektronisch Patiëntendossier (EPD)⁶. Voor andere verstrekkingen uit het medisch dossier gelden de regels uit de WGBO⁷, waarbij expliciete of veronderstelde toestemming volstaat om toegang te verkrijgen tot het dossier. Voor meer informatie over veronderstelde toestemming verwijs ik naar de handleiding Omgang met Medische Gegevens van de KNMG.

Niet-planbare zorg is zorg waarvan de cliënt niet weet die op een bepaald moment nodig te hebben. Denk bijvoorbeeld aan een ongeluk waarbij spoedeisende zorg nodig is, of wanneer iemand medicijnen verliest.

---

Wanneer mag ik inzage in het dossier?

De rechten van cliënten met betrekking tot het medisch dossier zijn in een aantal wetten opgenomen⁶:

1. WGBO
2. Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG)
3. Wet aanvullende bepalingen verwerkingen persoonsgegevens in de zorg (Wabvpz)

Naast dat je als cliënt het recht hebt om het dossier in te zien, bijvoorbeeld om diagnoses of operatieverslagen te bekijken, heeft een cliënt ook het recht om te weten wie in het dossier heeft gekeken (logging). Bovendien geldt sinds 1 juli 2020 dat een cliënt het recht heeft om medische gegevens elektronisch in te zien. Dit geldt ook voor gegevens die met andere zorgaanbieders zijn gedeeld. 

In sommige gevallen kan de zorgverlener het inzageverzoek (deels) weigeren. Wanneer inzage in het dossier de privacy van een ander schaadt bijvoorbeeld. Hiervoor gelden wel aanvullende regels. De zorgverlener moet wel kunnen aantonen dat het verzoek de privacy van een ander schaadt én dit moet zwaarder wegen dan het belang van de cliënt. Zie de website van de KNMG voor aanvullende informatie.

Welke bewaartermijn geldt voor het medisch dossier?

Hoofdregel voor het bewaren van het medisch dossier is 20 jaar, gerekend vanaf het tijdstip waarop de laatste wijziging in het dossier heeft plaatsgevonden. Na het verstrijken van die 20 jaar vernietigt de zorgverlener het dossier. In een aantal gevallen kan de zorgverlener het dossier langer bewaren, bijvoorbeeld op grond van goed hulpverlenerschap. Er is sprake van goed hulpverlenerschap wanneer het bewaren van het dossier nodig is om goede zorg te bieden. Dit komt onder andere voor bij:

1. Langlopende of terugkerende behandelingen zoals bij chronische ziekten
2. In de huisartsenzorg
3. Bij ziekten met een zeker risico op recidive of complicaties
4. Ziektes of behandelingen die mogelijk leiden tot nieuwe gezondheidsklachten
5. Oude gegevens die voor de beoordeling of behandeling belangrijk zijn
6. Dossiers van minderjarige kinderen waarbij vermoedens van kindermishandeling bestaan (ten minste tot het 39^e levensjaar)
7. Dossiers binnen de jeugdgezondheidszorg (tenminste tot het 39^e levensjaar)

Er zijn verschillende uitzonderingen op de hoofdregel, bijvoorbeeld op grond van de Archiefwet of het Arbeidsomstandighedenbesluit. Om het kort te houden gaan we daar in deze blog niet gedetailleerd op in. 

Mis je een prangende vraag in deze FAQ? Of heb je naar aanleiding van deze blog aanvullende vragen? Neem dan vooral contact met ons op. Wij ondersteunen je graag bij het vinden van het antwoord op je vraag.

¹ Artikel 7:454 BW
² https://www.patientenfederatie.nl/over-de-zorg/medische-gegevens-delen
https://www.knmg.nl/advies-richtlijnen/dossiers/medisch-dossier-beroepsgeheim.htm
³ https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/rechten-van-patient-en-privacy/uw-medisch-dossier/inhoud-medisch-dossier
⁴ https://www.patientenfederatie.nl/extra/het-medisch-dossier/de-inhoud-van-het-medisch-dossier
⁵ https://autoriteitpersoonsgegevens.nl/nl/onderwerpen/gezondheid/medisch-dossier#kan-ik-mijn-medisch-dossier-inzien-6533
⁶ Artikel 15a Wabvpz
⁷ Artikel 7:457 BW
⁸ https://autoriteitpersoonsgegevens.nl/nl/onderwerpen/gezondheid/medisch-dossier#kan-ik-mijn-medisch-dossier-inzien-6533